第一节工具避孕法
一、宫内节育器
我国开始引进和推广使用宫内节育器(intrauterine device，IUD)己30多年。一次放入宫腔，可避孕多年，是一种相对安全、有效、简便、经济的可逆节育方法，深受广大妇女的欢迎。据统计，我国占世界使用IUD避孕总人数的80%，是世界上使用IUD最多的国家。
国内外已有数十种不同种类的宫内节育器，为了提高避孕效果，曾对节育器的形状、大小、制作材料进行了多次改进。我国最早使用的金属单环已应用了30多年，其副反应小，但脱落率及带环妊娠率均较高，故于1993年停止生产。20世纪70年代后期发展了具有抗生育活性的含铜IUD。近期国内现有的IUD经专家论证，将TCu2OOB、TCu220C、TCu380A、MLCu
375及孕酮铜5种列为推荐的宫内节育器。
(一)种类
大致可分为两大类。
1.惰性宫内节育器 为第一代IUD，由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成。国外主要为Lippes蛇形和Dukon盾形节育器;国内主要为不锈钢圆环及其改良品。
2.活性宫内节育器 为第二代IUD，其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等，藉以提高避孕效果，减少副反应。
(1)带铜宫内节育器
1)带铜T形宫内节育器(TCu-IUD)，是我国目前临床首选的宫内节育器。带铜T形器按宫腔形态设计制成，以塑料为支架，纵杆上绕以铜丝，或在纵杆或横臂套以铜管。铜丝易断裂，现多改用铜套，使放置时间延长至15年。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同而分为不同类型，铜的总面积为200mm2时称TCu-200，其他型号尚有TCu-220、TCu-380A等。带铜T形器在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，而铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随着铜的表面积增大而增强，但表面积过大时，副反应也相应增多。T形器中以TCu-220应用最广，用生命表法统计其2年累积脱落率为6.55％，带器妊娠率为2.79％，因症取出率为14.71％，非因症取出率为6.77％，继续存放率为69.18％。T形器纵杆末端系以尾丝，便于检查及取出。TCu380A是目前国际公认性能最佳的宫内节育器，由美国、芬兰、加拿大制造，以聚乙烯为支架，内含少量钡，以便在X线下显影。TCu380Ag的铜丝内有银芯，能延缓铜的溶蚀，延长使用年限。
2)带铜V型宫内节育器(VCu-IUD):是我国常用的宫内节育器之一。其形状更接近宫腔形态，由不锈钢作支架，外套硅橡胶管，横臂及斜臂铜丝或铜套的面积为200mm2。其带器妊娠、脱落率较低，但出血发生率较高，故因症取出率较高。
(2)药物缓释宫内节育器
1)含孕激素T形宫内节育器:采用T形支架，缓释药物储存在纵杆药管中，管外包有聚二甲基硅氧烷膜，控制药物释放。孕激素使子宫内膜变化不利于受精卵着床，带器妊娠率较低;孕激素促使子宫肌安静，故脱落率也低。副反应如腹痛、月经过多发生少，但易出现突破出血。目前研制的用左旋18甲基炔诺酮(LNG)代替孕酮，并以中等量释放(20μg/d)，有效期估计为10年，已在包括我国在内的20个国家使用。其优点不仅妊娠率、脱落率低，且月经量少。主要副反应为闭经和点滴出血。
2）含其他活性物的宫内节育器:如含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂及抗纤溶药物等，尚处于研究阶段。
3.第三代则IUD 已在研制。致力于降低脱落率和其他并发症。第三代IUD体积偏小，质地柔韧和容易放置，并能减少出血、疼痛等副反应。有比利时的锚式固定式IUD(无支架，表面积小，可弯曲，对子宫内膜刺激小，不引起出血、疼痛);产褥期运用的IUD(铬肠线作固定锚，在V型聚乙烯制的支架上绕铜丝)等。
(二)避孕原理
1929年公认IUD有避孕作用以来，大量研究认为其抗生育作用是多方面的，主要是子宫内膜长期受异物刺激引起一种无菌性炎性反应，白细胞及巨噬细胞增多，子宫液组成也有改变，可能起破坏胚激肽的作用，使受精卵着床受阻。异物反应也可损伤子宫内膜而产生前列腺素，前列腺素又可改变输卵管蠕动，使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步，从而影响着床。子宫内膜受压缺血，激活纤溶酶原，局部纤溶活性增强，致使囊胚溶解吸收。
带铜IUD所致异物反应更重。长期缓慢释放的铜被宫内膜吸收，局部浓度增高改变内膜依锌酶系统活性(如碱性磷酸酶和碳酸酐酶)，并影响DNA合成、糖原代谢及雌激素摄入，使子宫内膜细胞代谢受到干扰，不利于受精卵着床及囊胚发育。铜还可能影响精子获能，增强避孕效果。
含孕激素IUD所释放的孕酮主要引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床，同时宫颈粘液变稠妨碍精子运行，还可对精子的代谢如氧的摄取及葡萄糖利用产生影响。
凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌证者均可放置。禁忌证有:①月经过多过频;②生殖道急性炎症;③生殖器官肿瘤;④宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂;⑤严重全身性疾患;⑥子宫畸形。
1.放置时间 常规为月经干净后3-7日放置，人工流产可立即放置，但术后宫腔深度应<lOcm为宜。产后一般在满3个月、剖宫产后半年放置。哺乳期放置应先排除早孕可能。
2节育器大小选择 T型IUD依其横臂宽度(mm)分为26、28、30号3种。宫腔深度>7cm者用28号，≤7cm者用26号。
3.放置方法 外阴部常规消毒铺巾，双合诊复查子宫大小、位置及附件情况。阴道窥器暴露宫颈后，再次消毒，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫屈向探测宫腔深度。一般不需扩张宫颈管，宫颈管较紧者应以宫颈扩张器顺序扩至6号。用放置器将节育器推送入宫腔，其上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口2cm处剪断。观察无出血即可取出宫颈钳及阴道窥器。
4.术后注意事项 术后休息3日，2周内忌性交及盆浴，3个月内每次经期或大便时注意有无IUD脱落，定期进行随访。
(四)宫内节育器取出术
1.取器适应证 ①因副反应治疗无效或出现并发症者;②改用其他避孕措施或绝育者;③带器妊娠者;④计划再生育者;⑤放置期限已满需更换者;⑥绝经一年者。如绝经年限较长，子宫已萎缩，难以取出，临床无症状者，可定期随访，暂不取出，以减少因取器困难而引起的并发症。
2.取器时间 一般以月经后3-7日为宜。取器前通过宫颈口尾丝或B型超声、X线检查确定宫腔内是否存在节育器及其类型。
3.取器方法 有尾丝者，用血管钳夹住后轻轻牵引取出。无尾丝者，先用子宫探针查清IUD位置，以长直血管钳放入宫颈管内夹住IUD纵杆牵引取出，多年前放置的金属单环，以取环钩钩住环下缘牵引取出，切忌粗暴用力。取器困难者可在B型超声监护下操作，也可暂予观察，下次经后再取。
(五)宫内节育器的副反应
1.出血 常发生于放置IUD后一年内，尤其是最初3个月内。表现为经量过多、经期延长或周期中点滴出血。出血系IUD的机械性压迫引起子宫内膜和血管内皮细胞损伤，释放大量前列腺素、纤溶酶原激活因子、激肽等物质，使血管渗透性增加，纤溶系统活性增加，导致月经过多。治疗需补充铁剂，并选用①吲哚美辛25-5Omg，每日服3次。②氨基己酸2－4g，每日服3次，7日为一疗程。按上述治疗3个周期仍未见效者，可能为IUD本身问题，应考虑取出或更换，仍无效应改用其他避孕措施。
2.腰酸腹坠IUD若与宫腔大小或形态不符，可引起子宫频繁收缩而致腰酸或下腹坠胀。
(六)宫内节育器的并发症
1.子宫穿孔、节育器异位 引起穿孔原因为:①子宫位置检查错误，易从子宫峡部穿孔;子宫大小检查错误，易从子宫角部发生穿孔。②哺乳期子宫薄而软，术中易穿孔。穿孔后将节育器放入子宫外。确诊节育器异位后，应根据其所在部位，经腹(包括腹腔镜)或经阴道将节育器取出。
2.感染 无菌操作不严或因节育器尾丝导致上行性感染，以及生殖道本身存在感染灶等均可发生急性或亚急性炎症发作。病原体除一般细菌外，厌氧菌、衣原体尤其放线菌感染占重要地位。一旦发生感染，应取出IUD，并给予抗生素治疗。
3.节育器嵌顿 由于节育器放置时损伤宫壁引起，也可因选用的节育器过大或具尖端部分，放置后引起损伤，致部分器体嵌入子宫肌壁。一经诊断应及时取出。若取出困难应在B型超声下或在子宫镜直视下取出IUD，可减少子宫穿孔机会。
(七)宫内节育器的脱落与带器妊娠
1.脱落 由于未将IUD放至子宫底部，操作不规范，或IUD与宫腔大小、形态不符，均能引起宫缩将IUD排出。IUD制作材料的支撑力过小也易脱落。多发生于带器后第一年，尤其头3个月内，且常在月经期与经血一起排出。有时带器者未能察觉，因此放器后第一年内应定期随访。
2.带器妊娠 由于IUD未放置到宫底部，或型号偏小而IUD位置下移，余下宫腔可供囊胚着床而妊娠;IUD嵌顿于肌壁或异位于盆腔或腹腔等情况，均可导致带器妊娠。
二、阴 茎 套
阴茎套也称避孕套。由男方掌握，需要在每次性交时使用，否则易避孕失败。阴茎套为筒状优质薄型乳胶制品，顶端呈小囊状，筒径有29、31、33、35mm四种，排精时精液储留于小囊内，使精子不能进入宫腔达到避孕目的。现采用甲基硅油作隔离剂，以提高阴茎套的透明度和润滑性;储精小囊容量由原来的3.2m1减至1.8m1，可减轻使用时的异物感。我国湖南研制的生物膜阴茎套，用动物组织如鱼鲸、羊肠等制成，具有良好的生物相容性，表面光滑、透亮、不渗漏、无异味或刺激性，特别适用于对乳胶过敏者。每次性交时均应更换新的阴茎套，选择合适阴茎套型号，吹气检查证实确无漏孔，排去小囊内空气后方可应用。使用前套外涂上避孕膏以润滑。射精后阴茎尚未软缩时，即捏住套口和阴茎一起取出。阴茎套还具有防止性传播疾病的传染作用，故应用广泛。
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第二节 药物避孕
1956年Pincus等首先临床应用人工合成的甾体激素避孕，1963年国内也开始应用。避孕药物制剂大致分3类:①睾酮衍生物如炔诺酮、18甲基炔诺酮、双醋炔诺醇等;②孕酮衍生物如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等;③雌激素衍生物如炔雌醇、炔雌醇环戊醚、戊酸炔雌醇等，常用制剂类型见表42-1。
表42－1国内女性用甾体避孕药
一、短效口服避孕药
(一)复方短效口服避孕药
由雌激素相孕激素配伍而成，它在各类避孕药物中问世最早且应用最广泛。只要按规定用药不漏服，避孕成功率按国际妇女年计算达99.95％。我国目前常用的为口服避孕片1号和2号，为减轻其副作用，对药物的剂量配伍进行调整。孕激素减至1/2、1/4或1/8量时，仍具有阻碍子宫内膜正常周期变化的作用，而雌激素减至1/8量(炔雌醇0.03mg)即易发生突破出血。用雌激素可以维持内膜的完整而不出血，故减量不宜过多。
药物剂型分为:①糖衣片:药含于糖衣内;②纸型片:药附于可溶性纸上，剂量可靠;③滴丸:药稀释于明胶液中，然后滴凝成丸，服后在肠道内缓慢释放，故可减少副反应。
1.作用机制
(1)抑制排卵:药物抑制下丘脑释放LHRH佣比 使垂体分泌FSH和LH减少，同时直接影响垂体对LHRH的反应，不出现排卵前LH峰，故不发生排卵。
(2)改变宫颈粘液性状:宫颈粘液受孕激素影响，量变少而粘稠度增加，拉丝度减小，不利于精子穿透。
(3)改变子宫内膜形态与功能:避孕药中孕激素成分干扰了雌激素效应，子宫内膜增殖变化受抑制;又因孕激素作用使腺体及间质提早发生类分泌期变化，形成子宫内膜分泌不良，不适于受精卵着床。
2.适应证 生育年龄的健康妇女均可服用。
3.禁忌证 ①严重心血管疾病不宜服用。避孕药中孕激素对血脂蛋白代谢有影响，加速冠状动脉粥样硬化发展;雌激素作用使凝血功能亢进，以致冠状动脉硬化者易并发心肌梗死。雌激素还增加血浆肾素活性，使血压升高，高血压患者脑出血发生率较末服药者高2倍。②急、慢性肝炎或肾炎。③血液病或血栓性疾病。④内分泌疾病如糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进者。⑤恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块患者。⑥哺乳期不宜服用，因避孕药抑制乳汁分泌，并使其蛋白质、脂肪含量下降。⑦产后未满半年或月经未来潮者。⑧月经稀少或年龄>45岁者。⑨年龄>35岁的吸烟妇女不宜长期服用，以免卵巢功能早衰。⑩精神病生活不能自理者。
4.用法及注意事项 表42-1中3种复方短效避孕药任选一种，均用低剂量，服法相同，自月经周期第5日开始，每晚1片，连服22日，不能间断，若漏服可于次晨补服1片。一般在停药后2-3日发生撤药性出血，犹如月经来潮。若停药7日尚无月经来潮，则当晚开始第2周期药物。若再次无月经出现，宜停药检查原因，酌情处理。
5.药物副反应
(1)类早孕反应:雌激素刺激胃粘膜引起食欲不振、恶心、呕吐以至乏力、头晕。轻症不需处理，历时数日可减轻或消失。较重者坚持1-3个周期后方可消失，可口服维生素B620mg、维生素Cl00mg及山莨菪碱10mg，每日3次，连续1周。
(2)月经影响:服药时抑制内源性激素分泌，甾体避孕药替代性对子宫内膜发生作用。一般服药后月经变规则，经期缩短，经量减少，痛经减轻或消失。若用药后出现闭经，反映避孕药对下丘脑-垂体轴抑制过度，应停避孕药改用雌激素替代治疗或加用促排卵药物，仍无效者应进一步查找闭经原因。
服药期间发生不规则少量出血，称突破出血，多发生在漏服药后，少数人虽未漏服也能发生。若在服药前半周期出血，为雌激素不足以维持内膜的完整性所致。每晚增服炔雌醇O.005－0.0l5mg，与避孕药同时服至第22日停药。若在服药后半周期出血，多为孕激素不足引起，每晚增服避孕药1/2-1片，同时服至第22日停药。若出血量多如月经，应即停药，待出血第5日再开始下一周期用药。
(3)体重增加:可能由于避孕药中孕激素成分的弱雄激素活性促进体内合成代谢引起，也可因雌激素使水钠潴留所致。
(4)色素沉着:少数妇女颜面部皮肤出现淡褐色色素沉着如妊娠期所见，停药后不一定都能自然消退。
(5)其他影响:长期服避孕药在停药6个月后妊娠者，随访胎儿无异常发现，遗传学检查无致畸证据，为避免避孕药影响，以停药6个月后再受孕为妥，短期服用者例外;据国内外多年的观察及远期安全性研究资料表明，长期服用甾体避孕药不增加生殖器官恶性肿瘤的发生率，由于孕激素的保护作用，可减少子宫内膜癌、卵巢上皮癌的发生。不影响日后生育，不影响子代发育，对人体三大代谢中某些改变是暂时性的，停药后可恢复正常。因此长期应用留体避孕药是安全的，不影响健康。
(二)复方三相口服避孕药
复方短效口服避孕药效果可靠，为减少其副反应，对甾体激素配方进行改革，现已研制出一种复方三相口服避孕药(简称三相片)。国内生产的三相片由炔雌醇和左旋18甲基炔诺酮组成。与单相片比较，雌激素剂量变化不大，孕激素服药周期总量减少30－40％。三相片模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化，将1个周期服药日数分成3个阶段，各阶段雌、孕激素剂量均不相同，顺序服用，每日1片，共21日，具体如下:①第一相:即月经周期早期给予两种激素量均低的药片，计1-6片，浅黄色;②第二相:即月经周期中期给予两种激素量均高的药片，计7-11片，白色;③第三相:即月经周期后期用孕激素量高而雌激素量低的药片，计12一21片，棕色。第一周期从月经周期第1日开始服用，第二周期后改为第3日开始。若停药7日无撤药性出血，则自停药第8日开始服下周期三相片。三相片配方合理，避孕效果可靠，控制月经周期良好，突破出血和闭经发生率显著低于单相制剂，且恶心、呕吐、头晕等副反应少。
二、长效口服避孕药
1.机制 由长效雌激素和人工合成的孕激素配伍制成，这类药物主要是利用长效雌激素炔雌醇环戊醚(简称炔雌醚)，从胃肠道吸收后，储存于脂肪组织内缓慢释放起长效避孕作用。孕激素促使子宫内膜转化为分泌反应，作用消退时引起撤退出血。外源性甾体激素通过反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能发生抗排卵作用。服药1次可避孕1个月，避孕有效率达96-98％。
2.制剂 制剂有数种，见表42-1。
3.用法 避孕效果与给药方法有关。最好采用在月经来潮第5日服第1片，第10日服第2片。以后按第1次服药日期每月服l片。
4.副反应及其处理 副反应及其临床表现类似短效口服避孕药，处理方法也相同。
长效避孕药停药时，应在月经周期第5日开始服用短效口服避孕药3个月，作为停用长效雌激素的过渡。因为此时体内往往还有雌激素蓄积，可能有2一3个月发生月经失调。
三、长效避孕针
目前供应的有单纯孕激素类和雌、孕激素混合类。单纯孕激素类优点是不含雌激素，可用于哺乳期避孕，但易并发月经紊乱，故主要应用雌、孕激素混合类。肌注1次可避孕1个月，有效率达98％。
1.适应证与禁忌证 与短效口服避孕药相仿，月经频发或经量过多者不宜使用。
2.用法 第一个月于月经周期第5日和第12日各肌注1支，以后在每次月经周期第10-12日肌注1支。一般于注射后12-16日月经来潮。
3.副反应及其处理 用药头3个月可能发生月经周期不规则或经量多，对症用止血药，或用雌激素或短效口服避孕药调整。
四、速效避孕药(探亲避孕药)
这类药物为淄体化合物，除双炔失碳醋外均为孕激素类制剂或雌、孕激素复合制剂。服用时间不受经期限制，适用于短期探亲夫妇。
1.机制 主要改变子宫内膜形态与功能，不利于受精卵着床。宫颈粘液变粘稠，不利于精子穿透。月经周期前半期服药还有抗排卵作用。
2.用法
(1)炔诺酮:每片5mg。若探亲时间在14日以内，于性交当晚及以后每晚口服1片;若己服14日而探亲期未满，可改用口服避孕药1号或2号至探亲结束。避孕率达99.7％。停药后一般7日内月经来潮，经量基本不变。
(2)甲地孕酮:性交前8小时服1片，当晚再服1片，以后每晚服1片，直到探亲结束次晨加服1片。避孕率为99.7％。
(3)18甲基炔诺酮:性交前1-2日开始应用，服法同炔诺酮。
(4)事后探亲片:即53号避孕药。为带弱雌激素活性的失碳化合物。性交后立即服1片，次晨加服1片，服药时间不受月经周期限制，也不需连续服药，但副反应发生率较高，现多用于意外性生活的紧急补救措施。
(5)甲醚抗孕丸:探亲当日中午含服1丸，以后每次性交后服1丸。避孕率为99.6％。
(6)YUZPE片:每片含炔雌醇0.O5mg、18-甲基炔诺酮0.5mg，于性交后72小时内顿服2片，12小时后再服2片。我国有复方18-甲基炔诺酮避孕片，按剂量计算，顿服4片，12小时后再服4片，总失败率约为3％，缺点是有恶心(39％)、呕吐(15％)等副反应。
五、缓释系统避孕药
缓释系统避孕药是将避孕药(主要是孕激素)与具备缓慢释放性能的高分子化合物制成多种剂型，在体内持续恒定进行微量释放，起长效避孕作用。
1.皮下埋植剂 是国外常用的一种缓释系统的避孕剂。此装置的第一代产品称NoplantⅠ，有6个硅胶囊，每个含左旋18甲基炔诺酮(LNG)36m9。第二代称NOorplantⅡ，只需2根硅胶棒，每根含LNG7Omg。用法:于周期第7日内aa在上臂内侧作皮下扇形插人。可避孕5年，有效率为99%以上。优点是不含雌激素，随时可取出，恢复生育功能快，不影响乳汁质量，使用方便。
副反应主要是不规则少量阴道流血或点滴出血，少数闭经。一般3-6个月后可逐渐减轻及消失。可用止血剂或激素止血，常用炔雌醇，每日1-2片(0.05－0.1mg)，连续数日，不超过两周，止血后停药。
2.缓释阴道避孕环 ST-1435阴道环，ST-1435药由我国首先合成，含孕激素，不含雄激素和雌激素活性的避孕药。与硅胶混合制成缓释系统的阴道避孕环，因释放快，避孕期仅6个月。ST-1435药由小肠吸收，肝内代谢失活，全身血循环中浓度很低，故口服无效，但在乳汁中含量极少，是哺乳期妇女避孕首选药具。国内研制的硅胶阴道环，又叫甲硅环，为直径4cm、具有弹性的空芯软硅橡胶环，空芯内含甲地孕酮250mg，体外测定每日释放100-2OOμg，可连续使用3个月，月经期不需取出，有效率96.3％，脱落率4.6％。
3.微球和微囊避孕针 是近年发展的一种新型缓释系统的避孕针。采用具有生物降解作用的高分子化合物与留体避孕药混合或包裹制成的微球或微囊，微球直径100μm，通过针头注人皮下，缓慢释放避孕药。而高分子化合物自然在体内降解、吸收，不必取出。是有发展前途的避孕针。
种类:庚炔诺酮微球针剂，每支含65mg或100mg。左旋18甲基炔诺酮微球针剂，每支含550mg。肟高诺酮微球针剂，每支含5Omg。此3种针剂每3个月皮下注射一次，可避孕3个月。
4.透皮贴剂避孕 美国研制成与口服避孕药作用相同的局部用药。药物由3块有效期为7日的贴剂构成。用药3周，停药1周，以后再用。此贴剂含人工合成雌激素和孕激素储存区，可从药膜中按一定量及比例释放，效果同口服避孕药，可接受性比口服避孕药大得多。
六、外用避孕药
由阴道给药，以杀精或使精子灭活达到避孕。目前常用的避孕药膜以壬苯醇醚为主药，聚乙烯醇为水溶性成膜材料制成。壬苯醇醚具有快速高效的杀精能力，最快者5秒钟内使精细胞膜产生不可逆改变;每张药膜含主药5Omg，但其1/30剂量即足以杀灭一次射精中的全部精子。性交前5分钟将药膜揉成团置阴道深处，待其溶解后即可性交。正确使用的避孕效果达95以上。一般对局部粘膜无刺激或损害，少数妇女自感阴道灼热。我国南京研制以壬苯醇醚为主药，以水溶性基质制成胶冻，称乐乐迷胶冻。该药注人阴道后，对精子细胞蛋白膜起作用，杀死精子，达到避孕目的。上海试制成复方18-甲炔诺酮阴道泡腾片，有效率达99.3％，副反应小。
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第三节 输卵管绝育术
输卵管绝育术对世界范围内控制人口问题发挥重要作用，它通过切断、结扎、电凝、钳夹、环套输卵管或用药物粘堵、栓堵输卵管管腔，使精子与卵子不能相遇而达到绝育目的。这是一种安全、永久性节育措施，可逆性高，要求复孕妇女行输卵管吻合术的成功率达80%上。手术操作可经腹壁或经阴道穹隆进入盆腔，也可直接经宫腔进行。
一、经腹输卵管结扎术
1.适应证
(1)自愿接受绝育手术且无禁忌证者。
(2)患有严重全身疾病不宜生育行治疗性绝育术。
2.禁忌证
(1)各种疾病急性期。
(2)全身情况不良不能胜任手术者，如心力衰竭、血液病等。
(3)腹部皮肤有感染灶或患急、慢性盆腔炎者。"
(4)患严重的神经官能症者。
(5)24小时内两次体温在37.5℃或以上者。
3.术前准备
(1)解除受术者思想顾虑，作好解释和咨询。
(2)手术时间选择:非孕妇女绝育时间最好选择在月经干净后3-4日。人工流产或分娩后宜48小时内施术。哺乳期或闭经妇女则应排除早孕后再行绝育术。
(3)详细询问病史，进行全身体格检查及妇科检查，检验血常规、出凝血时间、肝功能及白带常规。
(4)按妇科腹部手术前常规准备。
4.麻醉 采用局部浸润麻醉。
5.手术步骤
(1)排空膀胱，取仰卧臀高位，手术野按常规消毒、铺巾。
(2)切口:下腹正中耻骨联合上4cm处作2cm长纵切口，孕妇则在宫底下2cm作纵切口。
(3)提取输卵管:术者左手食指伸大入腹腔，沿宫底后方滑向一侧，到达卵巢或输卵管后，右手持卵圆钳将输卵管夹住，轻轻提至切口外。亦可用指板法或吊钩法提取输卵管。
(4)辨认输卵管:用鼠齿钳夹持输卵管，再以两把无齿镊交替使用依次夹取输卵管直至暴露出伞端，证实为输卵管无误，并检查卵巢。
(5)结扎输卵管:我国目前多采用抽心包埋法。在输卵管峡部背侧浆膜下注入0.5％利多卡因lml使浆膜膨胀，用尖刀切开膨胀的浆膜层，再用弯蚊钳轻轻游离出该段输卵管，相距lcm处以4号丝线各作一道结扎，剪除其间的输卵管，最后用1号丝线连续缝合浆膜层，将近端包埋于输卵管系膜内，远端留于系膜外。同法处理对侧输卵管。
6.术后并发症 一般不易发生。若发生，多系操作粗暴、未按常规进行所致。
(1)出血、血肿:过度牵拉、钳夹而损伤输卵管或其系膜造成，或因创面血管结扎不紧引起腹腔内积血或血肿。
(2)感染:体内原有感染灶未行处理，如牙龈、鼻咽、盆腔器官等，致术后创面发生内源性感染;手术器械、敷料消毒不严或手术操作无菌观念不强。
(3)脏器损伤:膀胱、肠管损伤，多因解剖关系辨认不清或操作粗暴。
(4)绝育失败:绝育措施本身缺陷，施术时技术误差引起。其结果多发生宫内妊娠，尚需警惕可能形成输卵管妊娠。
二、经腹腔镜输卵管绝育术
1.禁忌证 主要为腹腔粘连、心肺功能不全、膈疝等，余同经腹输卵管结扎术。
2.术前准备 同经腹输卵管结扎术，受术者应取头低仰卧位。
3.手术步骤 局麻、硬膜外麻醉或静脉全身麻醉。脐孔下缘作1-1.5cm横弧形切口，将Veress气腹针插人腹腔，充气(二氧化碳)2-3L，然后换置腹腔镜。在腹腔镜直视下将弹簧夹(Hulka
clip)钳夹或硅胶环(Falope ring)环套于输卵管峡部，以阻断输卵管通道。也可采用双极电凝烧灼输卵管峡部1－2cm长。有学者统计比较各种方法的绝育失败率，以电凝术最低为1.9‰，硅胶环为3.3‰，弹簧夹高达27.1‰，但机械性绝育术与电凝术相比，因毁损组织少，可能提供更高的复孕几率。
4.术后处理 ①术后静卧数小时后可下床活动。②术后观察有无体温升高、腹痛、腹腔内出血或脏器损伤征象。
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第四节 人 工 流 产
因避孕失败所致的意外妊娠，可在妊娠早期人为地采取措施终止妊娠，作为避孕失败的补救措施;但不能直接用此作为节育方法。
一、药物流产
自20世纪90年代以来，催经止孕药物发展日臻完善。其优点是方法简便，不需宫内操作，故无创伤性，目前最常用的药物是米非司酮，最早由法国Roussel－Uclaf公司于20世纪80年代初首先合成，1992年国产米非司酮配伍PG被批准用于终止早孕，至今已数百万例，完全流产率在90％以上。
米非司酮是一种合成类固醇，其结构类似炔诺酮，具有抗孕酮、糖皮质醇和轻度抗雄激素特性。米非司酮对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮竞争而与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性而终止妊娠。同时由于妊娠蜕膜坏死，释放内源性前列腺素(PG)，促进子宫收缩及宫颈软化。
通过临床研究已肯定药物流产采用米非司酮与PG配伍为目前最佳方案，因两者起协同作用能提高终止妊娠效果，用药量明显减少。米非司酮25mg，每日口服2次，连续3日，于第4日上午配伍米索前列醇0.6mg，一次服完。适用于停经7周内孕妇，完全流产率达90-95％，且副反应轻，仅有恶心、呕吐、下腹痛和乏力，但其远期副反应尚需进一步观察。用药后应严密随访，若药物流产失败，宜及时手术终止，以免遗留受损的妊娠继续发展;有时引起不全流产，出血量多者需急诊刮宫。值得指出的是，药物流产后出血时间过长和出血量过多是其主要副反应。尽管流产后加用缩宫素、益母草、口服避孕药、中药、抗生素或米非司酮等方法，直至今日尚无肯定、有说服力的疗效。此外，异位妊娠误行药物流产导致休克病例必须引起警惕。
二、人工流产术
人工流产术是指在妊娠早期用人工方法终止妊娠的手术。
1.适应证
(1)因避孕失败要求终止妊娠者;
(2)因各种疾病不宜继续妊娠者。
2.禁忌证
(1)各种疾病的急性期或严重的全身性疾患，需待治疗好转后住院手术;
(2)生殖器官急性炎症;
(3)妊娠剧吐酸中毒尚未纠正;
(4)术前两次体温享37.5℃。
3.手术操作
(1)人工流产负压吸引术:适用于妊娠10周以内者。
1)术者穿清洁工作衣，戴帽及口罩，戴无菌手套。受术者排空膀胱，取膀胱截石位。用碘附或1‰苯扎溴胺液消毒外阴、阴道，铺盖消毒洞巾。作双合诊复查子宫位置、大小及附件情况。用阴道窥器暴露宫颈，消毒宫颈，用棉签蘸1％利多卡因溶液置宫颈管内3-5分钟。
2）探测宫腔:宫颈钳夹持宫颈前唇后，用子宫探针探测子宫屈向和深度。
3)扩张宫颈:宫颈扩张器以执笔式顺子宫位置方向扩张宫颈管，一般自5号开始，扩张至大于准备用的吸管半号或1号。扩张时用力要稳、准、轻，切忌强行伸入。
4)吸管吸引:此前连接好吸引管，并己进行负压吸引试验无误。按孕周选择吸管粗细及负压大小，孕7周以下用5－6号吸管，负压为53.2
kPa孕7-9周用6-7号吸管，负压为53.2－66.5KPa（400～500mmHg）;孕9周以上用7-8号吸管，负压为67-73.1kPa
(500-550 mmHg)。负压不宜超过 79.8 KPa(600mmHg)。一般按顺时针方向吸引宫腔1-2周，即可将妊娠物吸引干净。当感觉宫腔缩小，宫壁粗糙、吸头紧贴宫壁、上下移动受阻时，慢慢取出吸管，仅见少量血性泡沫而无出血，表示己吸净。术前若经B型超声测知胎囊附着部位，将吸管开口处对准该处吸引，可迅速吸出妊娠物，使出血量减少。
5)检查宫腔是否吸净:用小号刮匙轻刮宫腔一周，尤其宫底及两侧宫角部，检查是否吸刮干净。全部吸出物用纱布过滤，检查有无绒毛及胚胎或胎儿组织，有无水泡状物。肉眼观察发现异常者，即送病理检查。
(2)人工流产钳刮术:适用于妊娠11-14周时，因胎儿较大，需作钳刮及吸宫终止妊娠。为保证钳刮术顺利进行，应先作扩张宫颈准备，术前将艾司唑仓丁卡因栓剂置于子宫颈管达内口处;或于术前3-4小时将前列腺素制剂塞入阴道或肌注;也可在术前12小时将16号或18号导尿管慢慢插入宫颈，直至宫腔深度的1/2以上，而露在阴道内的一段导尿管则用消毒纱布包裹，置于后穹隆，次日行钳刮术时取出导尿管。
4.近期并发症
(1)子宫穿孔:妊娠子宫柔软，尤其哺乳期子宫更软，剖宫产后妊娠子宫有瘢痕，子宫过度倾屈或有畸形等情况，施行人工流产时易致子宫穿孔。术者应查清子宫大小及位置，谨慎操作，探针沿子宫屈向伸入时，动作要轻柔;扩张宫颈时需从小号顺序渐进，切忌粗暴用力;应用吸管吸引、卵圆钳钳取妊娠物时，操作幅度不能过大。器械进入宫腔突然出现
“无底”感觉，或其深度明显超过检查时子宫大小，即可诊断为子宫穿孔，应停止手术，给予缩宫素和抗生素，严密观察患者的生命体征，有无腹痛、阴道流血及腹腔内出血征象。子宫穿孔后，若患者情况稳定，胚胎组织尚未吸净者，可在B型超声或腹腔镜监护下清宫;尚未进行吸宫操作者，则可等待1周后再清除宫腔内容物。发现内出血增多或疑有脏器损伤者，应立即剖腹探查修补穿孔处。
(2)人工流产综合反应:指受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生昏厥和抽搐。其发生主要由于宫颈和子宫遭受机械性刺激引起迷走神经兴奋所致，并与孕妇精神紧张，不能耐受宫颈扩张、牵拉和过高的负压有关。因此，术前应予精神安慰、操作力求轻柔，扩张宫颈不可施用暴力，吸宫时掌握适当负压，吸净后勿反复吸刮宫壁。术前宫颈管内放置利多卡因可能预防其发生。一旦出现心率减慢，静脉注射阿托品0.5-1mg，效果满意。
(3)吸宫不全:为人工流产后常见并发症。主要是部分胎盘残留，也可能有分胎儿残留。宫体过度屈曲或技术不熟练容易发生。术后流血超过10日，血量过多，或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全，B型超声检查有助于诊断。若无明显感染征象，应行刮宫术，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。
(4)漏吸:确定为宫内妊娠，但术时未吸到胚胎及胎盘绒毛，往往因胎囊过小、子宫过度屈曲或子宫畸形造成。当吸出物过少，尤其未见胚囊时，应复查子宫位置、大小及形状，并重新探查宫腔，能及时发现问题而解决，吸出组织送病理检查，若未见绒毛或胚胎组织，除考虑漏吸外，还应排除宫外孕可能。确属漏吸，应再次行负压吸引术。
(5)术中出血:多发生于妊娠月份较大的钳刮术，主要为组织不能迅速排出，影响子宫收缩。可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素促使子宫收缩，同时尽快钳取或吸取胎盘及胎体，吸管过细或胶管过软时应及时更换。
(6)术后感染:开始时为急性子宫内膜炎，治疗不及时可扩散至子宫肌层、附件、腹膜，甚至发展为败血症。多因吸宫不全或流产后过早性交引起，也可能因器械、敷料消毒不严或操作时缺乏无菌观念所致。主要表现为体温升高、下腹疼痛、白带混浊或不规则流血，双合诊时子宫或附件区有压痛。治疗为卧床休息，支持疗法、及时应用抗生素。宫腔内残留妊娠物者按感染性流产处理。
(7)栓塞:目前应用的自动控制人工流产吸引器，因能自动制造负压和控制负压，故空气栓塞己被杜绝。羊水栓塞偶可发生在人工流产钳刮术，宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放，为羊水进入创造了条件，此时应用缩宫素更可促使发生。妊娠早、中期时羊水含细胞等物极少，即使并发羊水栓塞，其症状及严重性不如晚期妊娠发病凶猛。
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